お名前※必須 フリガナ※必須 生年月日※必須 住所 メールアドレス※必須 損傷部についてチェックを入れてください※必須 (1)首(2)肩(3)腕(4)ひじ(5)手首(6)手指(7)腰(8)ひざ(9)足(10)足首(11)足指(12)背中 取扱保険の確認※必須 ■下記に当てはまる場合は健康保険の取り扱いが出来ません 慢性的な痛み単なる肩こりや筋肉疲労によるものリウマチ等内科的疾患が起因の痛み2週間以上経過した痛み痛くなった日、場所、状況などがはっきりしないもの他医療機関との重複受信（ご相談ください）お仕事中（通勤も含む）の怪我（※労災保険扱いとなります・窓口負担金はありません）交通事故によるもの（※自賠責保険扱いとなります・窓口負担金はありません） いつからですか？※必須 今日昨日その他（※日付を以下に記入ください） どこで？※必須 自宅外出先学校（通学中）通勤中（勤務中)その他（※以下に記入ください） 何をした時？※必須 どうなりましたか？※必須 痛いしびれる腫れているその他（※以下に記入ください） 今回の症状で他の医療機関を受診されましたか？※必須 受けていない整形外科外科・内科接(整)骨院鍼灸院その他（※以下に記入ください） いつから 一番最近通院された日 既往歴・現在治療中のものなど該当するものにチェックを入れてください 糖尿病心疾患婦人科疾患腎疾患肝臓病脳疾患アレルギー疾患関節リウマチ高血圧ガン（※下のテキスト入力欄に部位を記入ください）消化器疾患ペースメーカー人工関節・体内に金属類現在妊娠中その他 交通事故・保険治療など連絡事項があればご記入ください
お名前※必須 フリガナ※必須 生年月日※必須 住所 メールアドレス※必須 損傷部についてチェックを入れてください※必須 (1)首(2)肩(3)腕(4)ひじ(5)手首(6)手指(7)腰(8)ひざ(9)足(10)足首(11)足指(12)背中 取扱保険の確認※必須 ■下記に当てはまる場合は健康保険の取り扱いが出来ません 慢性的な痛み単なる肩こりや筋肉疲労によるものリウマチ等内科的疾患が起因の痛み2週間以上経過した痛み痛くなった日、場所、状況などがはっきりしないもの他医療機関との重複受信（ご相談ください）お仕事中（通勤も含む）の怪我（※労災保険扱いとなります・窓口負担金はありません）交通事故によるもの（※自賠責保険扱いとなります・窓口負担金はありません） いつからですか？※必須 今日昨日その他（※日付を以下に記入ください） どこで？※必須 自宅外出先学校（通学中）通勤中（勤務中)その他（※以下に記入ください） 何をした時？※必須 どうなりましたか？※必須 痛いしびれる腫れているその他（※以下に記入ください） 今回の症状で他の医療機関を受診されましたか？※必須 受けていない整形外科外科・内科接(整)骨院鍼灸院その他（※以下に記入ください） いつから 一番最近通院された日 既往歴・現在治療中のものなど該当するものにチェックを入れてください 糖尿病心疾患婦人科疾患腎疾患肝臓病脳疾患アレルギー疾患関節リウマチ高血圧ガン（※下のテキスト入力欄に部位を記入ください）消化器疾患ペースメーカー人工関節・体内に金属類現在妊娠中その他 交通事故・保険治療など連絡事項があればご記入ください
